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非结核分枝杆菌该如何用药超药品说明书共识这

  针对非结核分枝杆菌(NTM)病的治疗药品存在或者没有适应证,或者超疗程+超剂量等情况,中国防痨协会非结核分枝杆菌专业分会组织相关专家对大环内酯类、利福霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、β-内酰胺类、四环素类药品,以及利奈唑胺、氯法齐明、贝达喹啉、复方磺胺甲噁唑等治疗非结核分枝杆菌病药品的超说明书用法达成共识。本文为您介绍超适应证使用。

  克拉霉素不仅是鸟胞内分枝杆菌复合群(MAC)肺病、播散性MAC病的基础用药之一,而且推荐其作为MAC、嗜血分枝杆菌、溃疡分枝杆菌、海分枝杆菌、蟾分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌、日内瓦分枝杆菌、对利福平敏感或耐药的堪萨斯分枝杆菌等缓慢生长分枝杆菌,以及脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌等快速生长分枝杆菌感染的治疗。

  对于HIV感染或AIDS患者,可以考虑预防性使用克拉霉素,以减少发生播散性MAC病的概率;作为CD4+ T淋巴细胞<50个/μL的患者进行预防性治疗的次选药品,推荐用法:克拉霉素1000mg/d,分2次服用。

  阿奇霉素也是近30年来治疗NTM病,尤其是MAC病最重要的新药。国内外指南均推荐其作为MAC、利福平敏感或耐药的堪萨斯分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、蟾分枝杆菌、海分枝杆菌、嗜血分枝杆菌等缓慢生长分枝杆菌,以及龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等快速生长分枝杆菌感染的一线治疗方案用药。

  ①HIV感染/AIDS患者的预防性治疗。CD4+ T淋巴细胞<50个/μL的患者均需要进行预防性治疗,以减少发生播散性MAC病的概率;首选阿奇霉素1200mg(1次/周)。

  ②非HIV免疫抑制患者预防播散性MAC肺病。建议对已完成MAC肺病治疗疗程但免疫抑制状态持续(如使用大剂量免疫抑制剂、原发性免疫缺陷、CD4+ T淋巴细胞计数低)的患者,应继续口服阿奇霉素和乙胺丁醇进行预防性治疗,直至免疫功能恢复正常为止。

  推荐用于克拉霉素敏感或耐药的MAC病、对利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌肺病、玛尔摩分枝杆菌肺病、蟾分枝杆菌肺病患者。对于堪萨斯分枝杆菌病患者,进行治疗之前应对利福平进行药敏试验,敏感者推荐使用。

  利福布汀尤其适用于NTM并发HIV感染需进行抗逆转录病毒治疗的患者。因对肝脏CYP3A系统的诱导作用较弱,较利福平有优势。

  不仅用于不同情况的MAC病,也作为其他类型NTM病,如嗜血分枝杆菌病、海分枝杆菌病、瘰疬分枝杆菌病、偶发分枝杆菌病的基础治疗方案用药之一;也是堪萨斯分枝杆菌肺病、玛尔摩分枝杆菌肺病、蟾分枝杆菌肺病治疗的可选药品。对利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌肺病,经研究证实对利福布汀敏感者可以使用。

  晚期HIV感染者预防性用药可减少发生播散性MAC病的概率,CD4+ T淋巴细胞<50个/μL的患者若不能耐受大环内酯类药品时,可选用利福布汀作为预防性治疗药品。

  对于快速生长分枝杆菌(偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌)、MAC、对利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌,在进行治疗之前应进行对阿米卡星的药敏试验,敏感者推荐使用。

  (1)MAC病:对于有纤维空洞的MAC肺病或有严重的结节病灶及支气管扩张症患者,在治疗开始2~3个月可考虑使用阿米卡星或链霉素,每周3次;对严重进展性病变或既往治疗失败的患者,治疗开始2~3个月应用阿米卡星,每周3次;也用于对大环内酯类药品耐药的MAC病。

  (2)脓肿分枝杆菌病:阿米卡星是脓肿分枝杆菌病的基础用药之一,是脓肿分枝杆菌病和脓肿分枝杆菌皮肤、软组织和骨病的推荐用药。

  (3)其他NTM病:也用于嗜血分枝杆菌病、严重的玛尔摩分枝杆菌病、严重的蟾分枝杆菌肺病等。由阿米卡星组成的一线方案用于治疗实体患者脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌及偶发分枝杆菌等快速生长分枝杆菌的感染。

  对于快速生长分枝杆菌(偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌)、利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌感染者,在进行治疗前应常规行氟喹诺酮类药品的药敏试验,敏感者推荐使用。

  环丙沙星是嗜血分枝杆菌病、瘰疬分枝杆菌病的推荐方案用药,也用于偶发分枝杆菌、嗜血分枝杆菌、土分枝杆菌感染的治疗,推荐用于蟾分枝杆菌肺病;根据药敏试验结果选用于脓肿分枝杆菌病巩固期的治疗,也用于MAC病、玛尔摩分枝杆菌肺病的治疗。

  根据药敏试验结果,对左氧氟沙星敏感的以下菌株感染者可使用:堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌、戈登分枝杆菌、溃疡分枝杆菌、偶发分枝杆菌感染的患者。对于IV群快速生长分枝杆菌感染,如脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌等感染,由于耐药率较高,根据药敏试验结果不优先使用左氧氟沙星。

  对于快速生长分枝杆菌(偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌)和对利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌感染者,在进行治疗前应常规行喹诺酮类药品的药敏试验,敏感者推荐使用。

  根据药敏试验结果,以下分枝杆菌病患者对莫西沙星敏感者推荐使用:对利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌病、对克拉霉素耐药的MAC肺病的治疗;用于海分枝杆菌、蟾分枝杆菌肺病、猿分枝杆菌肺病、玛尔摩分枝杆菌病及脓肿分枝杆菌病患者的巩固期治疗。

  对于快速生长分枝杆菌(偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌)感染者,在治疗前应常规对头孢西丁行药敏试验,敏感者推荐使用。

  头孢西丁对偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等快速生长分枝杆菌具有较强的抗菌作用。用含头孢西丁化疗方案治疗高度耐药的快速生长的NTM肺病已取得良好的临床疗效。含头孢西丁化疗方案治疗龟脓肿分枝杆菌肺病患者,疗效优于阿米卡星+克拉霉素为核心的治疗方案。

  对于偶发分枝杆菌感染者,在治疗前应常规对亚胺培南行药敏试验,敏感者推荐使用。

  亚胺培南对脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌、黏液分枝杆菌、耻垢分枝杆菌等快速生长分枝杆菌有抗菌活性。推荐用于脓肿分枝杆菌肺病治疗;对于脓肿分枝杆菌病和龟分枝杆菌病,亚胺培南是碳青霉烯类药品中的首选。对脓肿分枝杆菌引起的严重皮肤、软组织感染和骨病治疗时,没有头孢西丁的情况下,亚胺培南(500mg/次,2~4次/d)可以替代头孢西丁使用。对龟分枝杆菌病的治疗,优先使用亚胺培南那而不是头孢西丁。

  对于快速生长分枝杆菌(偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌)感染者,在治疗前应对多西环素行药敏试验,敏感者推荐使用。

  (1) NTM病:推荐用于龟分枝杆菌病、偶发分枝杆菌病、产黏液分枝杆菌病、耻垢分枝杆菌病的治疗,嗜血分枝杆菌病可根据药敏试验结果选用。

  (2) NTM病维持治疗阶段:若药敏试验结果提示敏感,多西环素推荐用于脓肿分枝杆菌病巩固期的治疗,无论是对克拉霉素敏感或大环内酯类药品耐药的脓肿分枝杆菌均为适应证。

  对脓肿分枝杆菌感染者进行治疗前,应对米诺环素行药敏试验,敏感者推荐使用。

  英国胸科协会发布的NTM肺病相关指南推荐:若药敏试验结果提示对米诺环素敏感,将其作为对克拉霉素敏感和大环内酯类药品耐药的脓肿分枝杆菌肺病巩固期治疗的可选药品之一。美国胸科协会和抗感染协会发布的NTM病相关指南推荐米诺环素为产黏液分枝杆菌感染治疗方案中的药品之一。

  若药敏试验结果提示敏感,推荐用于脓肿分枝杆菌肺病的强化期治疗,无论对克拉霉素敏感或对大环内酯类药品耐药者均适用;也用于龟分枝杆菌病的治疗。替加环素对马赛分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、偶发分枝杆菌、龟分枝杆菌等快速生长分枝杆菌有很强的抗菌活性,如对头孢西丁、亚胺培南、阿米卡星不耐受的患者,替加环素可作为可选的治疗药品。

  对于快速生长分枝杆菌(偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌)感染者,在治疗前应常规对利奈唑胺行药敏试验,敏感者可使用。

  脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌对氯法齐明中度敏感,故可用于治疗脓肿分枝杆菌病、龟分枝杆菌病。氯法齐明在体外与阿米卡星有协同抗菌作用,可用于脓肿分枝杆菌和其他快速生长分枝杆菌病的治疗。也可作为治疗MAC肺病、猿分枝杆菌肺病的可选药品。

  对利福平耐药的堪萨斯分杆菌感染者,治疗前应对异烟肼行药敏试验,敏感者推荐使用。

  异烟肼为堪萨斯分枝杆菌肺病、玛尔摩分枝杆菌病,以及对大环内酯类药品耐药的MAC病的推荐治疗方案用药;也用于治疗蟾分枝杆菌肺病。

  乙胺丁醇对快速生长分枝杆菌高度耐药,常用于缓慢生长分枝杆菌病的治疗。推荐作为MAC、对利福平敏感的堪萨斯分枝杆菌,以及玛尔摩分枝杆菌、蟾分枝杆菌、海分枝杆菌感染的标准化治疗药品。对于利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌病患者,若药敏试验结果提示对乙胺丁醇敏感者,可推荐使用。

  对快速生长分枝杆菌(偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌)及对利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌感染者,治疗前应对磺胺类药品行药敏试验,敏感者推荐使用。

  可用于对利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌病、海分枝杆菌病、产黏液分枝杆菌病、耻垢分枝杆菌病;也可用于猿分枝杆菌病、耻垢分枝杆菌病。根据药敏试验结果,推荐用于脓肿分枝杆菌病的巩固期治疗。

  贝达喹啉可用于MAC、脓肿分枝杆菌、戈登分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、溃疡分枝杆菌感染的治疗。不推荐用于蟾分枝杆菌、纽卡斯尔分枝杆菌和施氏分枝杆菌感染的治疗,因这些分枝杆菌对贝达喹啉天然耐药。

  此外,贝达喹啉与氯法齐明有协同作用,与克拉霉素有拮抗作用,故不推荐克拉霉素与贝达喹啉联合使用。贝达喹啉与氯法齐明均有引起Q Tc间期延长的风险,两者联用时应注意监测心电图的变化。

  首都医科大学附属北京胸科医院,中国防痨协会(Chinese Antituberculosis Association)非核分枝杆菌分会,《中国防痨杂志》编辑委员会. 非结核分枝杆菌病治疗药品超说明书用法专家共识. 非结核分枝杆菌病治疗药品超说明书用法专家共识[J],中国防痨杂志, 2020, 42(8): 769-787.

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